Follow by Email

TULISAN berjalan

nailul-nailul.blogspot.com _________twitter= @NailulH___________ Instagram= nailulhimmah.

Kamis, 19 Desember 2013

SKIN GRAFT . askep






TINJAUAN TEORI


Graft adalah jaringan hidup yang dicangkokkan, misalnya kulit, tulang, sumsum tulang, kornea dan organ-organ lain seperti ginjal, jantung, paru-paru, pankreas serta hepar (Brooker, 2001:184). Menurut Heriady (2005), skin graft adalah menanam kulit dengan ketebalan tertentu baik sebagian maupun seluruh kulit yang diambil atau dilepaskan dari satu bagian tubuh yang sehat (disebut daerah donor) kemudian dipindahkan atau ditanamkan ke daerah tubuh lain yang membutuhkannya (disebut daerah resipien). Skin graft adalah penempatan lapisan kulit baru yang sehat pada daerah luka (Blanchard, 2006:1). Diantara donor dan resipien tidak mempunyai hubungan pembuluh darah lagi sehingga memerlukan suplai darah baru untuk menjamin kehidupan kulit yang dipindahkan tersebut.
 (Heriady, 2010).

2.2.   Indikasi
Skin graft dilakukan pada pasien yang mengalami kerusakan kulit yang hehat sehingga terjadi gangguan pada fungsi kulit itu sendiri, misalnya pada luka bakar yang hebat, ulserasi, biopsi, luka karena trauma atau area yang terinfeksi dengan kehilangan kulit yang luas. Penempatan graft pada luka bertujuan untuk mencegah infeksi, melindungi jaringan yang ada di bawahnya serta mempercepat proses penyembuhan. Dokter akan mempertimbangkan pelaksanaan prosedur skin graft berdasarkan pada beberapa faktor yaitu: ukuran luka, tempat luka dan kemampuan kulit sehat yang ada pada tubuh (Blanchard, 2006:2). Daerah resipien diantaranya adalah luka-luka bekas operasi yang luas sehingga tidak dapat ditutup secara langsung dengan kulit yang ada disekitarnya dan memerlukan tambahan kulit agar daerah bekas operasi dapat tertutup sehingga proses penyembuhan dapat berlangsung secara optimal (Heriady, 2010).

2.3.   Klasifikasi
Beberapa perbedaan jenis skin graft menurut Blanchard (2006) adalah:
1.    Autograft
Pemindahan atau pemotongan kulit dari satu lokasi ke lokasi lain pada orang yang sama.
2.    Allograft
Kulit berasal dari individu lain atau dari kulit pengganti.
3.    Xenograft
Pencangkokkan dibuat dari kulit binatang atau pencangkokkan antara dua spesies yang berbeda. Biasanya yang digunakan adalah kulit babi. Klasifikasi skin graft berdasarkan ketebalan kulit yang diambil dibagi menjadi 2, yaitu ( Heriady, 2010)

2.4.   Daerah Donor Skin Graft
1.    Kriteria pemilihan
Lokasi donor dipilih dengan mempertimbangkan beberapa criteria:
a.    Mencapai kecocokan warna sedekat mungkin dengan memperhatikan jumlah cangkokan kulit yang diperlukan.
b.    Mencocokkan tekstur dan kualitas kulit untuk membawa rambut
c.    Mendapatkan cangkokan kulit yang setebal mungkin tanpa mengganggu kesembuhan luka pada lokasi donor.
d.   Mempertimbangkan efek kosmetik pada lokasi donor setelah kesembuhan terjadi, sehingga lokasi ini sebaiknya dipilih dari tempat tersembunyi.

2.    Daerah donor pada full thickness skin graft dan split thickness skin graft
a.       Daerah donor pada full thickness skin graft (FTSG)
Pada FTSG ketebalan tekstur pigmentasi ada atau tidaknya rambut harus sangat diperhatikan (Menurut Heriady 2005).
b.      Daerah donor Split Thickness skin graft
Daerah donor untuk STFG dapat diambil dari daerah mana saja di tubuh seperti perut, dada,punggung, pantat,anggota gerak lainnya. Namun umumnya yang sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha (Heriady: 2005).
Daerah donor dari paha lebih disukai karena daerah ini lebih lebar dan lebih mudah sembuh (bakar,2003)

2.5.   Prosedur Operasi
Teknik operasi yang hati-hati adalah syarat penting agar graft dapat hidup. Setelah melakukan prosedur anestesi dengan tepat baik menggunakan lokal,  regional atau general anestesi, tindakan selanjutnya adalah mempersiapkan luka untuk pemindahan kulit. Ini termasuk membersihkan luka dengan larutan garam atau betadine yang diencerkan, kemudian membersihkan luka dengan pengeluaran benda asing dan membuang jaringan yang rusak atau yang terinfeksi atau biasa disebut debridement serta mencapai hemostasis dengan cermat (Brooker, 2001:122). Kontrol hemostatik yang baik dapat diperoleh dengan pengikatan, tekanan yang lembut, pemberian substansi topikal sebagai vasokonstriksi, misalnya epinefrin atau alat bedah pembakar dengan tenaga listrik (electrocautery). Penggunaan alat ini harus diminimalkan karena dapat mengganggu kehidupan jaringan. Penggunaan obat topikal atau epinefrin yang disuntikkan pada daerah donor atau resipien tidak akan membahayakan kelangsungan hidup graft (Rives, 2006:6). Teknik operasi yang dilakukan pada tiap jenis skin graft tentunya akan berbeda-beda, tergantung pada jenis yang akan digunakan. Menurut Rives (2006), teknik operasi yang dilakukan antara lain sebagai berikut:
a.    Full Thickness Skin Graft (FTSG)
FTSG dipotong menggunakan pisau bedah. Pada awalnya dilakukan pengukuran pada luka, pembuatan pola serta pola garis yang dibuat lebih besar pada daerah donor. Pola sebaiknya diperluas atau diperbesar kurang lebih 3-5 % untuk mengganti kerusakan dengan segera terutama terjadinya penyusutan atau pengerutan akibat kandungan serat elastik yang terdapat pada graft dermis. Kemudian daerah donor mungkin akan diinfiltrasi menggunakan anestesi lokal dengan atau tanpa epinefrin. Infiltrasi sebaiknya dilakukan setelah sketsa graft dilukis pada kulit untuk mencegah terjadinya penyimpangan. Setelah pola di insisi, kulit diangkat pada sisi epidermis dengan tangan yang tidak dominan menggunakan penjepit kulit. Tindakan ini akan memberikan ketegangan dan rasa pada ketebalan graft ketika tangan memotong graft hingga ke dasar lemak subcutan (Rives, 2006:7). Beberapa sisa jaringan lemak harus dipotong dari sisi bawah graft, karena lemak ini tidak mengandung pembuluh darah dan akan mencegah hubungan langsung antara dermis graft dan dasar luka. Pemotongan sisa lemak subcutan secara profesional menggunakan alat yang runcing, gunting bengkok, dan sisa-sisa dermis yang berkilau pada bagian dalam.
b.    Split Thickness Skin Graft (STSG)
Ada beberapa tahap pelaksanaan prosedur skin graft dengan jenis STSG, antara lain: proses pemotongan, pemasukan graft, dan proses pembalutan.
1)   Pemotongan
Untuk memperoleh hasil pemotongan terbaik pada graft tentunya harus ditunjang dengan teknik pemotongan yang benar. Pemotongan pada STSG dapat ditempuh dengan beberapa cara yaitu (Rives, 2006:7):
a)    Mata pisau dermatom
Biasanya teknik ini menggunakan mata pisau dermatom, yang mampu memotong pada graft yang luas dengan ketebalan yang sama. Dermatom dapat dioperasikan dengan tenaga udara atau manual. Dermatom yang biasa digunakan termasuk Castroviejo, Reese, Padgett-Hood, Brown, Davol-Simon, dan Zimmer. Tanpa memperhatikan alat yang digunakan, anestesi yang cukup harus segera ditentukan karena pemotongan pada skin graft merupakan prosedur yang dapat menyebabkan nyeri. Lidocain dengan epinefrin disuntikkan ke daerah donor untuk mengurangi hilangnya darah dan memberikan turgor kulit yang bagus sehingga dapat membantu dalam pemotongan.
b)   Drum Dermatom
Drum dermatom ( Reese, Padgett-Hood ) akhir-akhir ini jarang digunakan tetapi masih tersedia untuk keperluan pemindahan kulit tertentu. Alat ini memiliki mata pisau yang bergerak dengan tenaga manual seperti drum yang berputar diatas permukaan kulit. Alat ini dapat digunakan lembaran kulit yang luas dengan ketebalan yang tidak teratur. Ini sangat berguna pada daerah donor dengan kecembungan, kecekungan atau keadaan tulang yang menonjol (leher, panggul, pantat), karena potongan kulit yang pertama menempel pada drum dengan menggunakan lem khusus atau plester pelekat. Alat ini juga dapat mengikuti pola yang tidak teratur dengan tepat untuk dipotong dengan perubahan pola yang diinginkan dengan direkatkan pada kulit dan drum. Kerugian dari penggunaan alat ini adalah kemungkinan terjadinya cedera pada operator sendiri akibat ayunan mata pisau, penggunaan agen yang mudah terbakar seperti eter atau aseton untuk membersihkan daerah donor dan memindahkan permukaan minyak untuk memastikan terjaminnya perlekatan yang kuat antara kulit dan drum dermatom serta diperlukannya teknik keahlian yang tinggi agar dapat menggunakan peralatan operasi dengan aman dan efektif (River, 2006:8).


c)    Free-Hand
Metode pemotongan lain untuk jenis STSG adalah free hand dengan pisau. Meskipun ini metode ini dapat dilakukan dengan pisau bedah, alat yang lain seperti pisau Humby, mata pisau Weck dan pisau Blair. Kelemahan dari metode ini adalah tepi graft menjadi tidak rata dan perubahan ketebalan. Sama seperti drum dermatom, keahlian teknik sangat diperlukan dan perawatan kualitas graft lebih bergantung pada operator daripada menggunakan dermatom yang menggunakan tenaga listrik atau udara.
d)   Dermatom dengan tenaga udara dan listrik
Bila menggunakan dermatom jenis ini, ahli bedah harus terbiasa dengan pemasangan mata pisau dan bagaimana mengatur ketebalan graft serta memeriksa peralatan sebelum operasi dimulai. Terdapat dua pemahaman yang tepat dan kurang tepat mengenai mata pisau. Hal ini akan membingungkan bagi anggota ruang operasi yang kurang berpengalaman. Penempatan mata pisau bedah nomor 15 digunakan pada ketebalan 0,015 inci dan dapat digunakan untuk memeriksa penempatan ketebalan yang sama dan tepat.
Langkah awal pada proses pemotongan adalah dengan mensterilisasi daerah donor menggunakan betadine atau larutan garam yang lain. Kemudian daerah donor diberi minyak mineral untuk melicinkan kulit dan dermatom sehingga dermatom akan mudah bergerak diatas kulit. Dermatom dipegang dengan tangan dominan dengan membentuk sudut 30-45ยบ dari permukaan daerah donor. Tangan yang tidak dominan berfungsi sebagai penahan dan diletakkan di belakang dermatom. Asisten operasi bertugas sebagai penahan pada bagian depan dermatom, memajukan dan mengaktifkan dermatom dengan lembut serta melanjutkan gerakan pada seluruh permukaan kulit dengan tekanan yang menurun dengan lembut. Setelah ukuran yang sesuai dipotong, dermatom dimiringkan menjauhi kulit dan diangkat dari kulit untuk memotong tepi distal graft dan tahap pemotongan selesai. Bila pada proses pemotongan terjadi pembukaan pada lapisan lemak, ini mengindikasikan bahwa insisi yang dilakukan terlalu ke dalam atau mungkin karena teknik yang salah dalam pemasangan dermatom.

2)   Pelubangan
Teknik ini berguna untuk memperluas permukaan area graft hingga 9 kali permukaan area donor. Teknik ini juga sangat berguna jika kulit donor tida cukup untuk menutup area luka yang luas, misalnya pada luka bakar mayor atau ketika daerah resipien memiliki garis yang tidak teratur. Bagian graft dilubangi agar cairan pada luka dapat keluar melalui graft daripada berakumulasi dibawah graft. Perluasan bagian graft ini tidak akan dapat mengatasi adanya hematom pada dasar graft. Bila telah mengalami proses penyembuhan, graft akan tampak seperti kulit buaya. Karena teknik ini kurang baik dari segi estetika dan terjadinya pengerutan yang lebih lanjut, maka penggunaan teknik ini harus dihindari pada daerah pergerakan dan wajah, tangan dan area lain yang terlihat.
3)   Pemasukan graft
Pada tahap ini perhatian harus difokuskan pada sisi bawah kulit. Meskipun terlihat sederhana dan nyata, dermis dan epidermis kadang tampak serupa bila tidak dilakukan inspeksi dengan sangat dekat dan teliti pada kulit individu yang berwarna terang.
4)   Setelah graft dipotong, tindakan selanjutnya adalah mengamati hemostasis. Setelah semuanya sempurna, kemudian graft ditempatkan pada dasar luka Perawatan juga harus dilakukan untuk mencegah pengkerutan atau peregangan yang berlebihan pada graft. Graft harus benar-benar diletakkan dengan benar pada daerah resipien untuk menjamin perlekatan dasar serta proses penyembuhan. Tahap ini diakhiri dengan penjahitan atau penggunaan staples untuk menjaga agar graft menempel kuat pada kulit disekitar dasar luka. Staples sangat berguna untuk luka yang lebih dalam daripada permukaan kulit sekitarnya. Efek dari penggunaan staples adalah rasa nyeri yang hebat dan dapat mengganggu perlekatan graft pada luka ketika dilakukan pengambilan kira-kira 7 – 10 hari setelah operasi.Kemampuan penyerapan benang juga perlu diperhatikan. Biasanya benang dengan empat sudut digunakan untuk menahan graft dengan beberapa pertimbangan, kemudian penjahitan dilakukan disekitar perifer. Ini membantu sebagai jalan keluar pertama jarum melewati graft kemudian melalui margin disekitar luka untuk mencegah pengangkatan graft dari dasar luka.
5)   Pembalutan
Pembalutan dilakukan untuk memberikan tekanan yang sama pada seluruh area graft tanpa adanya perlekatan. Pembalutan juga bertujuan untuk mengimobilisasikan area graft dan mencegah pembentukan hematom pada bagian bawah graft. Menurut Blanchard (2006), pembalutan awal dilakukan pada daerah resipien segera setelah pemindahan kulit dilakukan dan baru diganti setelah 3 hingga 7 hari berikutnya. Pembalutan yang baru dapat dilakukan pada seluruh daerah graft hingga skin graft benar-benar sembuh. Biasanya pada lokasi donor ditempatkan langsung lembaran kasa yang halus dan tidak melekat. Kemudian diatasnya dipasang kasa absorben untuk menyerap darah atau serum dari luka. Kasa selaput (seperti Op-Side) dapat digunakan untuk memberikan manfaat tertentu, yaitu kasa ini bersifat transparan dan memungkinkan pemeriksa untuk melihat luka tanpa menggangu kasa pembalutnya semantara pasien tidak perlu khawatir ketika mandi karena kasa pembalut tersebut tidak menyerap air (Smeltzer & Bare, 2002:1899). Setelah skin graft dilakukan, proses yang terjadi selanjutnya adalah regenerasi termasuk pertumbuhan kembali rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. Pada prosedur STSG, kelenjar keringat tidak akan dapat sembuh secara total sehingga akan berdampak pada masalah pengaturan panas. Tidak adanya kelenjar sebasea pada kulit dapat menyebabkan kulit menjadi kering, gatal dan bersisik. Untuk mengatasi masalah ini, biasanya dilakukan pemberian lotion dengan frekuensi sering.

2.6.            Proses Penyembuhan
Menurut Rives (2006), masa penyembuhan dan kelangsungan hidup graft terdiri dari beberapa tahap yaitu:
1.      Perlekatan dasar
Setelah graft ditempatkan, perlekatan dasar luka melalui jaringan fibrin yang tipis merupakan proses sementara hingga sikulasi dan hubungan antar jaringan telah benar-benar terjadi.
2.      Penyerapan Plasma
Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada graft merupakan fase penyerapan plasma. Graft akan menyerap eksudat pada luka dengan aksi kapiler melalui struktur seperti spon pada graft dermis dan melalui pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah pengeringan terutama pada pembuluh darah graft dan menyediakan makanan bagi graft. Keseluruhan proses ini merupakan respon terhadap kelangsungan hidup graft selama 2–3 hari hingga sirkulasi benar-benar adekuat. Selama tahap ini berlangsung, graft akan mengalami edema dan beratnya akan meningkat hingga 30-50%.
3.      Revaskularisasi
Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft dengan mekanisme yang belum diketahui. Tanpa memperhatikan mekanisme, sirkulasi pada graft akan benar-benar diperbaiki pada hari ke 6 – 7 setelah operasi. Tanpa adanya perlekatan dasar, imbibisi plasma dan revaskularisasi, graft tidak akan mampu bertahan hidup.
4.      Pengerutan luka
Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan masalah yang berhubungan dengan segi kosmetik tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan pada luka. Pengerutan pada wajah mungkin dapat menyebabkan terjadinya ektropion, serta retraksi pada hidung. Kemampuan skin graft untuk melawan terjadinya pengerutan berhubungan dengan komponen ketebalan kulit yang digunakan sebagai graft.
5.      Regenerasi
Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan kulit berlangsung. Pada STSG, rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih sedikit pada daerah graft yang sangat tipis. Graft mungkin akan kering dan sangat gatal pada tahap ini. Pasien sering mengeluhkan kulit yang tampak kemerahan. Salep yang lembut mungkin akan diberikan pada pasien untuk membantu dalam menjaga kelembaban pada daerah graft dan mengurangi gatal.
6.      Reinnervasi
Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang perifer. Kembalinya sensibilitas pada graft juga merupakan proses sentral. Proses ini biasanya akan dimulai pada satu bulan pertama tetapi belum akan sempurna hingga beberapa tahun.
7.      Pigmentasi
Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan pigmentasi yang hampir serupa dengan daerah donor. Pigmentasi pada STSG akan terlihat lebih pucat atau putih dan akan terjadi hiperpigmentasi dengan kulit tampak bercahaya atau mengkilat. Untuk mengatasi hal ini biasanya akan dianjurkan untuk melindungi daerah graft dari sinar matahari secara langsung selama 6 bulan atau lebih.

2.7.   PERAWATAN SKIN GRAFT
1.      Bagian skin graft tidak boleh dibuka sebelum hari ke 5 kecuali ada tanda infeksi segera buka.
2.      Buka balutan harus sangat hati-hati. Apabila kering atau lengket basahi dengan NaCl, jangan dipaksakan, tekan skin graft agar tetap menempel gunakan 2 buah pinset, 1 untuk menekan dan yang lainnya untuk melepaskan.
3.      Jika terjadi perdarahan tekan daerah tersebut sampai perdarahan berhenti dan laporkan jika berlanjut.
4.      Bersihkan skin graft dengan savlon 1%
5.      Bila ada tanda infeksi (merah, bengkak, bau, pus). Pus bersihkan dengan betadine.
6.      Jika cairan terkumpul dibawah graft, buatlah gulungan gas steril dan gulung perlahan-lahan gulungan gas kea rah tepi.
7.      Tutup dengan gas steril dan elastic verban.
8.      Ganti verban setiap hari, jika ada stepler dibuka pada hari ke tujuh dan buka  pada hari ke 14.
9.      Perhatikan jika terjadi hipertropi jaringan (pemakaian elastic verban).
10.  Rehabilitasi / latihan setelah skin graft benar-benar lengket. 

2.8.   KOMPLIKASI
1.      Kegagalan graft

Menurut Revis (2006), skin graft dapat mengalami kegagalan karena sejumlah alasan. Alasan yang paling sering terjadi adalah adanya hubungan yang kurang baik pada graft atau kurangnya perlekatan pada dasar daerah resipien. Timbulnya hematom dan seroma dibawah graft akan mencegah hubungan dan perlekatan pada graft dengan lapisan dasar luka. Pergerakan pada graft atau pemberian suhu yang tinggi pada graft juga dapat menjadi penyebab kegagalan graft. Sumber kegagalan yang lain diantaranya adalah daerah resipien yang buruk. Luka dengan vaskularisasi yang kurang atau permukaan luka yang terkontaminasi merupakan alasan terbesar bagi kegagalan graft. Bakteri dan respon terhadap bakteri akan merangsang dikeluarkannya enzim proteolitik dan terjadinya proses inflamasi pada luka sehingga akan mengacaukan perlekatan fibrin pada graft. Teknik yang salah juga dapat menyebabkan kegagalan graft. Memberikan penekanan yang terlalu kuat, peregangan yang terlalu ketat atau trauma pada saat melakukan penanganan dapat menyebabkan graft gagal baik sebagian ataupun seluruhnya.

2.      Infeksi pada daerah donor atau daerah resipien.

3.      Cairan yang mengalir keluar dari daerah graft.
4.      Munculnya jaringan parut
5.      Hiperpigmentasi
6.      Nyeri
Nyeri dapat terjadi karena penggunaan staples pada proses perlekatan graft atau juga karena adanya torehan, tarikan atau manipulasi jaringan atau organ (Long, 1996:60). Hal ini diduga bahwa ujung-ujung saraf normal yang tidak menstransmisikan sensasi nyeri menjadi mampu menstransmisikan sensasi nyeri (Smeltzer, 2002:214). Reseptor nyeri yang merupakan serabut saraf mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, sel mast, folikel rambut, kelenjar keringat dan melepaskan histamin, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang tergolong stimuli kimiawi terhadap nyeri. Nosiseptor berespon mengantar impuls ke batang otak untuk merespon rasa nyeri.
7.      Hematom
Hematom atau timbunan darah dapat membuat kulit donor mati. Hematom biasanya dapat diketahui lima hari setelah operasi. Jika hal ini terjadi maka kulit donor harus diambil dan diganti dengan yang baru (Perdanakusuma, 2006:1). Hematom juga menjadi komplikasi tersering dari pemasangan graft.
8.      Kulit berwarna kemerahan pada sekitar daerah graft

2..   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.      LED : Peningkatan mengindikasiakan respon inflamasi.
2.      Hitung darah lengkap atau diferensial: peningkatan dan “perpindahan ke kiri” diduga proses infeksi.
3.      Pletismografi : mengukur TD segmental bawah terhadap ekstremitas bawah mengevaluasi aliran darah arterial.
4.      Ultrasound dropler: untuk mengkaji dan mengukur aliran darah.
5.      Tekanan o2 transkutaneus : member peta area perfusi paling besar dan paling kecil dalam keterlibatan ekstremitas.
6.      SDP : leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera.
7.      Elektrolit serum : kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan, kerusakan SDM dan penurunan funsi ginjal.
8.      Glukosa serum: peningkatan menunjukkan respon terhadap stress.
9.      Albumin serum: rasio albumin atau globulin mungkin terbaik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cair.
10.  BUN atau kreatinin: dapat  meningkat akibat cidera jaringan.
11.  Kultur luka: mengidentifikasi adanya infeksi, dan organisme penyebab.
12.  Fotografi area luka: catatan untuk penyembuhan luka atau skin loss.







BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

1.1    PENGKAJIAN
Pada pengkajian keperawatan pasien dengan skin graft meliputi:
1.      Aktivitas / istirahat
Gejala: Keterbatasan actual
Tanda: penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
2.      Sirkulasi
Tanda: hipotensi, takikardi (syok, ansietas, nyeri), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera
3.      Integritas ego
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
4.      Neurosensori
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
5.      Nyeri/kenyamanan
Gejala: berbagai tingkat nyeri, sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu.
Tanda: melindungi area yang sakit, meringis, dan teriak, menangis.
6.      Pernafasan
Tanda: Takipnea
Tanda: batuk, mengi, ketidak mampuan menelan, sekresi oral.
7.      Interaksi social
Gejala: masalah hubungan dengan penyakit / kondisi, masalah tentang peran fungsi, reaksi orang lain, masalah dengan citra tubuh



1.2    DIAGNOSA
1.    Nyeri berhubungan dengan cedera pada jaringan lunak, imobilisasi, stress, ansietas
2.    Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan inkontiunitas jaringan (kehilangan integritas jaringan).
3.       Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi.

1.3    INTERVENSI
1.    Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak,  stress, ansietas.
a.       Tujuan
Nyeri berkurang atau hilang.
b.      Intervensi
1)      Tutup luka sesring mungkin
2)      Tinggikan ekstremitas secara periodic atau berkala
3)      Kaji keluhan nyeri, memperhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10)
4)      Dorong penggunaan managemen stress contoh relaksi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.
5)      Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
2.    Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan inkontiunitas jaringan (kehilangan integritas jaringan)
a.       Tujuan
Mencegah terjadinya infeksi.
b.      Intervensi
1)      Pantau TTV dan tanda –tanda vital
2)      Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainage yang tak sedap atau masam.
3)      Rawat luka dengan cara aseptic steril
4)      Pantau adanya sepsis, demam, takhipnoe
5)      Ciptakan lingkungan yang tidak memungkinkan pertumbuhan bakteri
6)      Berikan obat sesuai indikasi, contok antibiotic IV/tropical
3.     Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi.
a.       Tujuan
Luka operasi bersih, kering, tidak ada bengkak. tidak ada perdarahan.
b.      Interfensi
1.       Observasi keadaan luka operasi dari tanda¬tanda peradangan : demam, merah, luka
2.       Rawat luka dengan tekhnik steril
3.       Jaga kebersihan sekitar luka operasi
4.       Beri makanan yang bergizi dan dukung pasien untuk makan


DAFTAR PUSTAKA

Gruendemann Barbara J,Bilie. 2005. Keperawatan Perioperatif. Jakarta:EGC
Heriady, Yusuf. (2005). Manfaat transplantasi kulit pada pengobatan kanker. (Online), (www.pontianakpost.com/berita/index.asp?Berita=konsultasi&id=103880-31k- diakses tanggal 19 Oktober 2010)
doengoes,marlyn f.2000. rencana asuhan  keperawatan :pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. edisi: 3 jakarta: EGC
perry potter. 2005. buku ajar fundamental keperawatan: konsep proses dan praktik. Edisi: 4 jakarta: EGC
smeltzer, suzanne C. 2002. buku ajar keperawatan medical bedah, Brunner dan suddart, edisi: 8 jakarta: EGC

Tidak ada komentar: